Name: Geschlecht: weiblich männlich Straße Nr.: PLZ: Ort: Telefon: Email: Geburtsdatum: Seit wann haben Sie Übergewicht? Was haben Sie bis jetzt unternommen, um abzunehmen? Wie war der Erfolg? Zu welcher Tageszeit haben Sie Heißhunger? Zu welcher Tageszeit haben Sie einen Leistungsabfall? Besitzen Sie eine Blutbild-Analyse? Datum: Ist Ihr Cholesterinspiegel erhöht? Ja: Sind Sie Diabetiker? Ja: Leiden Sie an Schuppenflechte / Neurodermitis? Ja: Haben Sie eine Lebensmittelallergie? Ja: Leiden Sie an Cellulite? Ja: Hat Ihre Haut Dehnungsstreifen? Ja: Leiden Sie an Lipödem/Myxödem? Ja: Ich erbitte Ihre Antwort per Telefon: Email: Ich bin am besten erreichbar (mit Uhrzeit): Mein Beratungs-Wunschdatum: Uhrzeit: Beauty Insel bedankt sich für Ihr Vertrauen. Für Ihre Angaben und Daten sichern wir Diskretion zu. Mit der Zusendung berechtigen Sie Beauty Insel zur Auswertung der Daten.
Name:
Geschlecht:
weiblich männlich
Straße Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Email:
Geburtsdatum:
Seit wann haben Sie Übergewicht?
Was haben Sie bis jetzt unternommen, um abzunehmen?
Wie war der Erfolg?
Zu welcher Tageszeit haben Sie Heißhunger?
Zu welcher Tageszeit haben Sie einen Leistungsabfall?
Besitzen Sie eine Blutbild-Analyse? Datum:
Ist Ihr Cholesterinspiegel erhöht?
Ja:
Sind Sie Diabetiker?
Leiden Sie an Schuppenflechte / Neurodermitis?
Haben Sie eine Lebensmittelallergie?
Leiden Sie an Cellulite?
Hat Ihre Haut Dehnungsstreifen?
Leiden Sie an Lipödem/Myxödem?
Ich erbitte Ihre Antwort per
Telefon: Email:
Ich bin am besten erreichbar (mit Uhrzeit):
Mein Beratungs-Wunschdatum:
Uhrzeit:
Beauty Insel bedankt sich für Ihr Vertrauen.
Für Ihre Angaben und Daten sichern wir Diskretion zu.
Mit der Zusendung berechtigen Sie Beauty Insel zur Auswertung der Daten.
wellness@beautyinsel.net
Beauty Insel© -- Ihr Wellness Institut -- www.beautyinsel.net